住 所
氏 名
貯 蔵 所 又 扱 所
区 分
対 象 と 地 貯 蔵 タ ン ク又 重
殻 タ ン ク
備考 用紙 大きさ 日本工業規格Ａ とす と
法人 あって そ 名称 表者氏名及び主た 業所 所在地を記入す と
告示 険物 規制 関す 技術 基準 細目を定め 告示 昭和 9 自治省告示第99号 とす と
※ 欄 記入し い と 様 式 第
様 式 第 様 式 第
様 式 第 424242 42 第 条 関係
休止中 地 貯蔵タンク又 重殻タンク 漏 点検期間延長申請書
※ 付 欄 備 考
期 間 延 長 後
漏 点 検 予 定 期 日
そ 他 参 考 と 項
日 第 号
日 第 号
険 物 漏 を 覚知 しそ 漏 えい 拡散を 防止 す ため 措 置 無
告示第 条第 項第 号イ又 ロ 掲 措置 ・ 無 告示第 条第 項第 号 掲 措置 ・ 無 成 総務省 第 号附則第 項 掲 措置 ・ 無 直近 漏 点検を行っ た 日
設 置 許 可 日
及 び 許 可 番 号
設 置 完 成 検 査 日
及 び 検 査 番 号
タ ン ク 種 類
当 地 貯 蔵 タ ンク 又 重 殻 タ ン ク 設 置 時 完 成 検 査 期 日
製 造 所 等 別
設 置 場 所
氏 名 ㊞
設 置 者
電
日 殿
申 請 者
住 所 電
